Agencija za istraživanje nesreća u zračnom, pomorskom i željezničkom prometu završila je sigurnosnu istragu vrlo ozbiljne pomorske nesreće RO-RO putničkog broda ‘Lastovo’ u kojoj je život izgubilo troje pomoraca, a jedan je pomorac teško ozlijeđen pri padu pramčane rampe broda u trajektnoj luci Mali Lošinj 11. kolovoza 2024. godine. Na svojim su stranicama objavili izvješće te otkrili da je Jadroliniji izdano 12, a HRB-u tri sigurnosne preporuke,

“Istragom je utvrđeno da se nekontrolirani pad rampe dogodio u okolnostima dok se rampa nalazila podignuta u krajnjem gornjem položaju pri čemu je hidraulički sustav podizanja i spuštanja rampe bio isključen, a rampa neosigurana mehaničkim sredstvima. Istovremeno, istraga je utvrdila kako članovi posade broda „Lastovo“ nisu bili odgovarajuće i u cijelosti upoznati s funkcionalnostima pramčane rampe i pripadajućeg hidrauličkog sustava pomoću kojega se rampa podiže i spušta. Razlog tome je nepostojanje dokumentiranih zapisa na brodu kojima bi se identificirale karakteristike i dizajn sustava s posebnim sigurnosnim mjerama, kao i nepostojanja operativnih postupaka za rukovanje, zatvaranje i osiguravanje rampe.

TRAGEDIJA NA LASTOVU Inspektori prije nesreće nisu ni spominjali rampe, a nakon nesreće – da je s njima sve u redu

Istragom je utvrđeno da je niz različitih čimbenika utjecao na ovu tešku pomorsku nesreću. Svaki od tih čimbenika u određenoj mjeri, ali u konačnici združeno, utjecao je na slijed događaja koji je doveo do tragičnog ishoda.

Upravo zbog toga Agencija je izdala ukupno 15 sigurnosnih preporuka i jednu pouku s ciljem unaprijeđenja sigurnosti plovidbe. Sigurnosne preporuke temelje se na analizi i zaključcima završnog izvješća ove istrage, a izdane su Jadroliniji (12) i Hrvatskom registru brodova (3), budući da su oni najmjerodavniji za njihovu primjenu.

Oni na koje se preporuke odnose, dužni su izvijestiti Agenciju o provedbi i implementaciji sigurnosnih mjera u roku od tri mjeseca od primitka sigurnosne preporuke. Agencija je izdala i jednu sigurnosnu pouku koja je namijenjena brodovlasnicima, brodarima, kompanijama, klasifikacijskim društvima i pomorcima”, ističu iz Agencije u priopćenju.

Završno izvješće možete pogledati OVDJE.

POTPORA ZAPOVJEDNIKU Sindikat pomoraca: Časna ostavka više nije opcija!

Sigurnosne preporuke Jadroliniji

1. Kompaniji „Jadrolinija“ preporuča se osigurati da se operativni postupci za rukovanje, zatvaranje i osiguranje sustava oplatnih vrata, izrađeni prema specifičnostima tehničke izvedbe sustava, nalaze na brodovima i da su postavljeni na odgovarajuća mjesta upravljanja.

2. Kompaniji „Jadrolinija“ preporuča se osigurati da su članovi posade upoznati s postupcima ispravnog rukovanja, zatvaranja i osiguranja oplatnih vrata u redovnim operacijama i u izvanrednim okolnostima, prema specifičnostima tehničke izvedbe na pojedinom brodu.

3. Kompaniji „Jadrolinija“ preporuča se na brodovima koji to ne posjeduju, ugraditi namjenski svjetlosni indikator i zvučni alarm na zapovjedničkom mostu i na svakom panelu upravljanja kojima se indicira da su oplatna vrata zatvorena i da su sredstva za osiguranje i zatvaranje ispravno postavljena, prema pravilima klase.

4. Kompaniji „Jadrolinija“ preporuča se u sustav upravljanja sigurnošću implementirati i poticati načelo „zaustavljanja rada koji nije siguran“ („Stop Work Authority“) za sve članove posade, neovisno o svojstvu ukrcaja, u kojemu bi svaki član posade mogao zaustaviti rad za koji smatra da se obavlja na način i/ili u okolnostima koji može ugroziti ljude, brod ili okoliš.

5. Kompaniji „Jadrolinija“ preporuča se uspostaviti metodologiju utvrđivanja kritičnih brodskih sustava i opreme u skladu s ISM Kodeksom i standardima o primjeni ISM Kodeksa, i revidirati popis kritičnih brodskih sustava i opreme s pripadajućim komponentama, a za RO-RO putničke brodove preporuča se uvrštavanje sustava pramčanih vrata (vizira), pramčanih i krmenih rampi u popis „Kritične brodske opreme i sustava“.

PREBACIVANJE ODGOVORNOSTI Marković: Gospodine Sopta, rampe su vam krvave…

6. Kompaniji „Jadrolinija“ preporuča se unaprijediti evidenciju o održavanju, popravcima, zamjenama, pregledima i incidentima brodskih uređaja i opreme i pripadajućih komponenti s pristupom takvim podacima odgovornim osobama na brodu i osoblju kompanije zaduženom za tehničku podršku, u svrhu ispravne identifikacije uređaja i opreme koja se nalazi na brodu, praćenja njezinoga stanja i planiranja održavanja. Preporuča se funkcionalne zahtjeve evidencijske baze podataka uskladiti sa smjernicama dokumenta „IACS – A Guide to Managing Maintenance in Accordance with the Requirements of the ISM Code“. Ustrojavanje takve evidencijske baze podataka predlaže se na informacijskoj platformi s pristupom u realnom vremenu.

7. Kompaniji „Jadrolinija“ preporuča se opremiti članove posade dostatnim brojem prijenosnih VHF komunikacijskih uređaja s pripadajućom osobnom opremom (slušalice koje omogućuju komunikaciju u bučnoj atmosferi, futrole, ekstenzije mikrofona i sl.) kako bi se osigurala učinkovita interna komunikacija i koordinacija među članovima posade u izvršavanju operativnih zadaća na brodu. Preporuča se praćenje provjere stanja i održavanja ovih komunikacijskih sredstava osigurati kroz sustav upravljanja sigurnošću.

8. Kompaniji „Jadrolinija“ preporuča se provesti postupak utvrđivanja odgovarajućeg broja časničkog kadra palube u sklopu „formacijskoga sastava posade“, kako bi poslove, dužnosti i odgovornosti koja ta svojstva ukrcaja zahtijevaju učinkovito obavljali na upravljačkoj razini s primarnim ciljem skrbi za sigurnost članova posade, putnika i broda. Odgovarajući broj časničkog kadra palube za neometano obavljanje poslova na upravljačkoj razini potrebno je utvrditi prema specifičnostima pojedinog broda i vodeći računa o organizaciji radnog vremena i vremena odmora ovoga kadra.

9. Kompaniji „Jadrolinija“ preporuča se uvođenje internog pravila prema kojemu u rotaciji upravljačko osoblje iste službe (palube i/ili stroja) mora udovoljiti kriteriju minimalnog kumulativnog iskustva na određenom brodu („Officer Matrix“). Preporuča se najmanje šest mjeseci kumulativnog plovidbenog staža u sadašnjem svojstvu.

10. Kompaniji „Jadrolinija“ preporuča se u sustavu upravljanja sigurnošću na jasan i funkcionalan način definirati, strukturirati i uskladiti radne postupke, planiranje poslova i procjenu rizika i njihovu međusobnu povezanost, kako bi odgovorne osobe na brodu pravilno i svrsishodno primjenjivale propisane procedure prilikom organizacije radnih zadaća, prema specifičnostima pojedinog broda.

11. Kompaniji „Jadrolinija“ preporuča se unaprijediti dokumentirane kontrolne mehanizme unutarnjih prosudbi sustava upravljanja sigurnošću kako je to propisano ISM Kodeksom, u svrhu učinkovitog identificiranja uzročnih čimbenika koji mogu dovesti do neusklađenosti, njihovog otklanjanja i prevencije ponavljanja takvih nalaza, uključujući redefiniranje „korektivne mjere“ i implementaciju „preventivne mjere“ prema standardu upravljanja kvalitetom propisano normama HR EN ISO 9000 i 9001, u njihovoj ažuriranoj verziji.

12. Kompaniji „Jadrolinija“ preporuča se osigurati usavršavanje i jačanje kompetencija prosuditelja unutarnjih prosudbi sustava upravljanja sigurnošću u pogledu primjene ISM Kodeksa i načina provođenja unutarnjih prosudbi prema standardu upravljanja kvalitetom propisano normom HR EN ISO 9001, u njenoj ažuriranoj verziji, u svrhu osnaživanja kritičkog preispitivanja i kontinuiranog unaprjeđivanja sustava upravljanja sigurnošću.

Sigurnosne preporuke Hrvatskom registru brodova

1. Hrvatskom registru brodova preporuča se tehnički nadzor nad sigurnošću sustava oplatnih vrata na RO-RO putničkim brodovima u nacionalnoj plovidbi uskladiti s međunarodnim i nacionalnim pravilima, osobito kada je riječ o pregledima brodova građenih prije 30. lipnja 1996. godine.

2. Hrvatskom registru brodova preporuča se osigurati dodatno upoznavanje ISM prosuditelja s načelima i principima iz IACS smjernica „Guidance for Auditors to the ISM Code 41“, s ciljem osnaživanja vanjskih prosudbi prema ISM Kodeksu i kako bi se smanjile mogućnosti da neusklađenosti i zapažanja prilikom prosudbi ostanu nezamijećene.

3. Hrvatskom registru brodova preporuča se unutar postojećih lista provjere „ISM Audit Checklist QF-PRP-54“ (za brodove) i „ISM Audit Checklist“ (za kompanije) podrobnije specificirati komponente pregleda unutar pojedinih dijelova ISM poglavlja kako bi bilo razvidno što je pregledano i uzorkovano tijekom prosudbi, u skladu s načelima izloženim u IACS smjernicama „Guidance for Auditors to the ISM Code 41“.