Na dan izlaska ovog broja Nacionala, u utorak, 17. lipnja, na brodu Lastovo u Malom Lošinju održala se sudska rekonstrukcija teške tragedije u kojoj su lani poginula trojica mornara, čime počinje sudska bitka obrane da dokaže kako DORH štiti upravu Jadrolinije, a želi žrtvovati samo pomorce s Lastova

Nacional otkriva da je na dan izlaska ovog broja, u utorak, 17. lipnja, na trajektu Lastovo u Malom Lošinju provedena sudska rekonstrukcija tragedije u kojoj su 11. kolovoza prošle godine u trajektnoj luci u Malom Lošinju, u padu pramčane rampe broda, poginula tri pomorca, a jedan je teško ozlijeđen. Ta će sudska rekonstrukcija biti svojevrsni početak pravosudne borbe za obranu trojice prvih ljudi trajekta Lastovo – kapetana G. Đ., prvog časnika palube D. Z. i vođe palube, “noštroma”, P. V. – protiv kojih je Županijsko državno odvjetništvo u Rijeci u veljači ove godine pokrenulo istragu tereteći ih teškim kvalifikacijama odgovornosti za smrt trojice njihovih kolega. Rekonstrukcija će, istodobno, označiti i početak nastojanja zakonskih zastupnica osumnjičenog kapetana G. Đ. da pokažu kako je Županijsko državno odvjetništvo u Rijeci, namjerno ili ne, istragu usmjerilo u pravcu zaštite članova uprave Jadrolinije a kriminalizacije njihova branjenika, i to usprkos višestruko potvrđenim činjenicama koje sugeriraju kako bi istraga DORH-a trebala, u najmanju ruku, obuhvatiti i čelne ljude uprave i Nadzornog odbora Jadrolinije, ali i Hrvatskog registra brodova.

U tom će se nastojanju odvjetnički tim zakonskih zastupnika osumnjičenog kapetana Lastova zasigurno poslužiti i kaznenom prijavom koju su protiv bivšega predsjednika uprave Jadrolinije te nekolicine članova Nadzornog odbora Jadrolinije i Hrvatskog registra brodova (HRB) nedavno podnijeli sindikati Jadrolinije, što su najavili i na prosvjedu potpore osumnjičenim kolegama u ožujku u Zadru. Na zahtjev odvjetnica Mirele Alerić Puklin i Marije Kos, koje brane osumnjičenog zapovjednika broda, sudac istrage Županijskog suda u Rijeci u lipnju je odlučio da će rekonstrukcija nesreće biti provedena 17. lipnja, jer sud bez tog postupka ne bi mogao sudski procijeniti teške kvalifikacije kojima ŽDO u Rijeci tereti osumnjičenike, među kojima je i ona da su svojim postupanjem “pristali da ugroze život i tijelo” njihovih kolega. Pritom je zanimljiv detalj da se ŽDO u Rijeci usprotivio prijedlogu za rekonstrukcijom koji je iznijela obrana osumnjičenog, ali je sud ipak odlučio u korist odvjetnica okrivljenika. Nacional je, pritom, proteklog tjedna ekskluzivno doznao cijeli niz detalja u prilog teze, koju zastupaju sindikati Jadrolinije te će je zasigurno braniti i odvjetnice pomorca, prema kojoj je i sama Jadrolinija, od nesreće do danas, povukla niz poteza koji dovode u sumnju iskrenost kompanije da se dozna prava istina o tragediji.

Dan nakon nesreće, u ponedjeljak, 12. kolovoza, inspektor za sigurnost plovidbe i glavni istražitelj pomorskih nesreća obavili su inspekcijski nalaz broda, nakon kojega mu je nadležna lučka kapetanija izdala rješenje o zabrani isplovljenja do otklanjanja svih inspekcijskim pregledom utvrđenih nedostataka. Među tim je nedostacima, prema informacijama koje je dobio Nacional, među najvažnijima onaj kako je hidraulički sustav broda bio u kvaru. Taj je detalj važan zato što su, podsjetimo, pomorci poginuli, a jedan je ozlijeđen, kada je na njih pala teška čelična pramčana rampa 55 godina starog broda nakon što je kapetan ugasio hidraulički sustav podignute pramčane rampe jer je mislio da ga kolege koje je zvao telefonom i brodskim sustavima veze ne čuju zbog buke koju je hidraulika rampe proizvodila. Dan kasnije, 13. kolovoza, brod je s mjesta tragedije u trajektnoj luci Mali Lošinj prevezen u brodogradilište Lošinjske plovidbe u Malom Lošinju, gdje ga je policija zapečatila. No već dva mjeseca kasnije, u listopadu prošle godine, Jadrolinija Županijskom državnom odvjetništvu u Rijeci upućuje dopis u kojemu kaže kako brod mora na remont jer mu svjedodžba istječe 10. studenoga 2024., a tvrtka ga navodno želi prijaviti na natječaj za liniju Zadar-Mali Lošinj, pa traži da ŽDO brod od 1. siječnja ove godine vrati Jadroliniji. Prema informacijama koje je dobio Nacional, Lastovo nikada nije otišlo na remont, niti ga je Jadrolinija prijavila na natječaj za spomenutu liniju. Svoj zahtjev DORH-u Jadrolinija je ponovila i u prosincu prošle godine, što je ŽDO Rijeka 11. prosinca 2024. i odobrio.

Za kazneni postupak koji će uslijediti vrlo je dakle važno da Jadrolinija, tvrtka odgovorna za tragediju, od prosinca prošle godine po vlastitoj volji raspolaže plovilom na kojemu se nesreća dogodila, što joj otvara mogućnost raznovrsnih manipulacija, a u trenutku kada joj je ŽDO u Rijeci brod vratio još su trajali policijski izvidi o nesreći, i nije se još znalo ni tko će biti okrivljen, ni za koje kazneno djelo. U jednu riječ, brod je Jadroliniji vraćen u fazi kada potencijalni osumnjičenici nisu mogli imati nikakvog utjecaja na tijek postupka. Otprilike u isto vrijeme, u listopadu prošle godine, mediji su objavili kako je Ministarstvo mora, prometa i infrastrukture načinilo nacrt izvješća o tragediji u kojemu je odgovornim proglasilo tadašnjeg predsjednika uprave Jadrolinije Davida Soptu. Tri dana nakon što su tu vijest objavili mediji, 11. listopada 2024., Jadrolinija je objavila oštro priopćenje koje je i danas dostupno na internetskim stranicama Jadrolinije, i koje tvrdi kako taj nacrt “ugrožava sve hrvatske brodare i sustav Hrvatskog registra brodova”. Konačan, 42 stranice dugi tekst službenog “Izvješća o provedenim izvidima pomorskih prekršaja u predmetu pomorske nesreće broda Lastovo” Uprava sigurnosti plovidbe Ministarstva objavit će tek tri mjeseca kasnije, u siječnju ove godine.

Umjesto kriminalizacije pomoraca činjenice sugeriraju da bi istraga DORH-a trebala, u najmanju ruku, obuhvatiti i čelne ljude bivše uprave i Nadzornog odbora Jadrolinije, ali i Hrvatskog registra brodova Photo: Nel Pavletic/PIXSELL

Nedugo nakon što je Ministarstvo objavilo svoje izvješće, 3. veljače 2025., Odjel za istrage nesreća u pomorskom prometu Agencije za istraživanje nesreća u zračnom, pomorskom i željezničkom prometu objavit će i svoje “Završno izvješće vrlo ozbiljne pomorske nesreće ro-ro putničkog broda ‘Lastovo’, Mali Lošinj, 11. kolovoza 2024. godine”, dokument još iscrpniji od izvješća Ministarstva, koji obuhvaća više od 130 stranica. Pozorno čitanje oba ta dokumenta, koji su javno dostupni, sadrži obilje podataka i ozbiljnih indicija koje podupiru teze obrane i sindikata pomoraca, koje će obrana osumnjičenih pomoraca zasigurno zastupati u predstojećem sudskom procesu. Usprkos tim podacima i indicijama, 14. veljače ove godine, petnaestak dana nakon što su spomenuta izvješća objavljena, Županijsko državno odvjetništvo u Rijeci (ŽDO) je, “po zaprimanju kaznene prijave Policijske uprave primorsko-goranske, donijelo rješenje o provođenju istrage protiv trojice hrvatskih državljana (1987., 1992. i 1975.) zbog počinjenja teškog kaznenog djela protiv opće sigurnosti iz članka 222. stavka 1. i 2. Kaznenog zakona, u vezi članka 215. stavka 2. Kaznenog zakona.” Osim je što osumnjičilo i člana posade Lastova koji je u nesreći i sam teško ozlijeđen, odgovornost osumnjičenih ŽDO je u svom priopćenju formuliralo uistinu drakonski: “Naime, svjesni da tri člana posade obavljaju radove ispod podignute ukrcajne rampe koja nije propisno osigurana zabravnim klinovima, pristajući da ugroze život i tijelo navedenih članova posade, prvookrivljenik kao zapovjednik broda isključio je hidrauličku pumpu, iako je znao da ukrcajna rampa može stajati u podignutom položaju jedino dok hidraulička pumpa radi, trećeokrivljenik kao vođa palube propustio je izdati zapovijed kormilaru za propisno osiguranje ukrcajne rampe zabravnim klinovima, a drugookrivljenik kao prvi časnik palube propustio je trećeokrivljenika upozoriti da izda takvu zapovijed kormilaru, pa kada je prvookrivljenik kao zapovjednik broda upozorio trećeokrivljenika da ukrcajna rampa nije propisno osigurana od pada, ovaj se na to upozorenje oglušio. Uslijed opisanih propusta navedene trojice okrivljenika, došlo je do pada ukrcajne rampe na članove posade koji su se nalazili ispod rampe, kojom prilikom su kormilar, vođa stroja i mornar zadobili ozljede od kojih su smrtno stradali, dok je drugookrivljenik zadobio ozljede teške naravi.”

Nakon što je istraga pokrenuta, odvjetnice zapovjednika broda u više su navrata tražile rekonstrukciju tragedije i slale upozorenja da će brod biti potreban za uvrđivanje činjenica važnih za daljnje postupanje, čemu se ŽDO usprotivilo. Početkom travnja, mediji su objavili kako Lastovo “ide u rezalište”; samo dva, tri dana kasnije, u medijima izlazi informacija kako se “prodaja čini vjerojatnijom od rezališta”. Međutim, prema informacijama kojima raspolaže Nacional, informacija o prodaji objavljena je zato što je Jadrolinija, neistinito tvrdeći da Lastovo kani kandidirati za prijevoz na liniji Zadar-Mali Lošinj, u proračunu osigurala novac za remont i ostale troškove, pa brod nije mogla poslati u rezalište, a nije ga kasnije uspjela ni prodati – on je, dakle, i sad na vezu u lošinjskom “škveru”, gdje bi danas trebala biti provedena rekonstrukcija tragedije. I to je, međutim, velika kontroverza, jer se postavlja pitanje kako se vjerodostojna rekonstrukcija događaja može obaviti na mjestu na kojemu brod nije bio u trenutku nesreće? Vjerodostojnost rekonstrukcije, dakle, uvelike ovisi o tome gdje će ona biti obavljena, odnosno hoće li brod za potrebe tog postupka biti otegljen i usidren točno na mjestu na kojemu se nesreća dogodila, ako je to uopće moguće. Kako god bilo, izvori bliski okrivljenim pomorcima tvrde kako će rekonstrukcijom, “nakon što je brod već duže od šest mjeseci u posjedu Jadrolinije, biti moguće utvrditi samo položaj osoba u trenutku nesreće i što je tko mogao vidjeti, a nepovratno su uništeni, odnosno kontaminirani, svi dokazi koji se odnose na tehničke karakteristike broda Lastovo”. Sve bi opisane okolnosti, u svakom slučaju, mogle biti važne u sudskom postupku koji slijedi.

Županijsko državno odvjetništvo u Rijeci usprotivilo se prijedlogu za rekonstrukciju koji je iznijela obrana osumnjičenog zapovjednika broda, ali je sud ipak odlučio u korist odvjetnica obrane

Nacional je u petak razgovarao s predsjednikom Strukovnog sindikata pomoraca Jadrolinije (SSPJ) Ivanom Srzentićem, koji je zahvalan odvjetnicama okrivljenog kapetana Lastova, i koji s njima stručno surađuje. SSPJ u ožujku ove godine u zadarskoj trajektnoj luci Gaženica organizirao je prosvjed u potporu okrivljenim kolegama. “Istraga ne ide u pravom smjeru”, nedvosmisleno je za Nacional ustvrdio Srzentić. “Uporno tvrdimo da kapetanu ni na kraj pameti nije moglo biti da će rampa pasti ako isključi hidrauliku pramčane rampe. Gotovo sam siguran da će vam to potvrditi svi zapovjednici na brodovima Jadrolinije”, kazao nam je Srzentić. “Hidraulika Lastova bila je u najmanju ruku suspektna”, tvrdi on dalje. “Jadrolinija ima svjedodžbu o usklađenosti izdanu od Hrvatskog registra brodova, što bi značilo da zadovoljava sve međunarodne sigurnosne standarde. Ali, kada je riječ o rampi, ali na Lastovu imate nepoznanicu. Zapovjednik je morao biti upoznat s tim, ali nije bio. Ugasio je rampu, misleći da će tako utišati buku i da će kolege čuti. To bi vjerojatno napravio svatko od pomoraca. Gotovo sam siguran da rampa nije bila u skladu s propisima Hrvatskog registra brodova. To smo pitanje mi iz sindikata postavili ravnatelju Hrvatskog registra brodova Damiru Roji na sjednici saborskog Odbora za pomorstvo, promet i infrastrukturu o tragediji Lastova u travnju, ali jasan odgovor nismo dobili”, kaže Srzentić i zaključuje kako “u najmanju ruku nisu postojala uputstva za hidrauliku, čime je ona tehnički neispravna, a posada nije bila upoznata s nepravilnostima”. “Ugasit ću hidrauliku bilo kojeg Jadrolinijinog broda i budite sigurni da neće pasti slobodnim padom kao ona na Lastovu. Ona se hoće polako spuštati i ‘curiti’, ali onako pasti sigurno neće”, tvrdi i podsjeća na znakovit detalj: “Pod rampom je poginuo i pomorac koji je pola životnog vijeka proveo na brodu Lastovo. Mislite bi da bi ostao stajati u dosegu rampe i nakon što čuo da je hidraulika ugašena, a da je znao kako će rampa pasti ako hidraulika ne radi? Pa to je apsurdno”, kaže Srzentić i dodaje kako “iz osobnog iskustva kapetana brodova Jadrolinije mogu tvrditi da zapovjednik broda s komandnog mosta nije mogao vidjeti tko stoji pod rampom, za što ga tereti državno odvjetništvo”.

Na prosvjedu u ožujku, SSPJ najavio je podnošenje kaznene prijave protiv osoba koje oni smatraju odgovornima za tragediju. Nacional je doznao da su u međuvremenu kaznenu prijavu i podnijeli, protiv u međuvremenu razriješenog predsjednika uprave Jadrolinije Davida Sopte te nekoliko članova Nadzornog odbora Jadrolinije i uprave Hrvatskog registra brodova.

Srzentić pritom upozorava kako postoje ozbiljne nejasnoće oko uloge Marka Konte, servisera kaštelanske tvrtke Mag sistem, koja je do nesreće održavala hidraulički sistem Lastova, i koji je svjedočio u istrazi protiv trojice okrivljenih pomoraca. Zanimljivo je da su odvjetnice zapovjednika broda 2. lipnja protiv Konte riječkom ŽDO-u podnijele kaznenu prijavu zbog kaznenog djela davanja lažnog iskaza, jer je Konta u istrazi ustvrdio kako je brod Lastovo posjedovao dokumentaciju za hidraulički sustav pramčane rampe. U kaznenoj prijavi navele su ovako:

“Potpuno je jasno da je okr. Marko Konta u svjedočkom iskazu neistinuto naveo: ‘(…) način kako se postupa sa samom rampom naveden je u Manualu tehničke dokumentacije rampe i vizira, a taj manual stoji na brodu’. I nastavak njegova iskaza, u kojem je naveo kako su navodno oni tu tehničku dokumentaciju negdje slali kako bi naručili dijelove za brod Lastovo, a potom i kako nitko nije čitao tu dokumentaciju, u stvarnosti je samo nastojanje da Marko Konta otkloni vlastitu odgovornosti i odgovornosti društva ‘Mag sistemi doo’ koje je kod sebe držalo navedenu dokumentaciju. Posebno još jednom valja naglasiti da je upravo nepostojanje predmetne dokumentacije na brodu Lastovo konstatirano u Izvješću (Ministarstva, op.a.), kao i s tim povezana okolnost da je ta dokumenacija trebala služiti posadi broda kako bi se upoznali sa specifičnostima hidraulike na navedenom brodu. S tim u vezi, dugogodišnji zapovjednik broda Lastovo Miljenko Sršen, kao i zapovjednik broda Jurica Perkov, koji je zapovijedao brodom neposredno prije G. Đ., potpuno su istovjetno iskazali, da nikakvih uputstava nije bilo na brodu i da je sve bila usmena predaja”. Te navode iz kaznene prijave odvjetnica okrivljenog zapovjednika trajekta Lastovo potvrđuju brojni navodi iz izvješća koja je o nesreći objavilo Ministarstvo mora, prometa i infrastrukture, kao i oni iz izvješća Agencije za istraživanje nesreća u zračnom, pomorskom i željezničkom prometu. U izvješću Ministarstva navodi se, među ostalim, kako se “na brodu nije nalazila relevantna tehnička dokumentacija hidrauličnog sustava vezana uz upravljanje i podizanje/spuštanje pramčane rampe.” “Nije propisan postupak (uputa o postupanju) ‘podizanja/spuštanja brodskih rampi’. Osim navedenog, u dokumentaciji na brodu Lastovo nije pronađena niti tehnička dokumentacija proizvođača hidrauličkog sustava za podizanje/spuštanje rampi, a koja bi se mogla koristiti u svrhu upoznavanja posade sa navedenim sustavom”.

Kaznena prijava koju su protiv bivšega predsjednika Uprave Jadrolinije i članova Nadzornog odbora Jadrolinije te Hrvatskog registra brodova podnijeli sindikati Jadrolinije

Taj su podatak potvrdili iskazi zapovjednika broda i prvog časnika palube, a i nalaz Hrvatskog registra brodova. Zanimljiv je detalj iz izvješća u kojemu stoji kako “izvršni direktor (Jadrolinije, op.a.) ne može odgovoriti na pitanje” o postojanju dokumentacije hidrauličkog sustava “obzirom da se ne radi o brodu u međunarodnoj plovidbi”. Taj detalj, naime, mogao bi poslužiti u potvrdu teze kako uprava Jadrolinije pravi razliku između sigurnosnih propisa za plovidbu na međunarodnim i na domaćim rutama. U izvješću Ministarstva stoji i kako je ustanovljeno da “nisu definirane odgovornosti i postupci drugih članova posade vezano uz zatvaranje i osiguranje oplatnih otvora na glavnoj palubi, a što u slučaju broda Lastovo podrazumijeva i zatvaranje i osiguranje pramčane rampe”. Također je ustanovljeno da u brodskim propisima “ne postoji operativna uputa koja propisuje na koji se način rampa osigurava, odnosno ne postoji operativna uputa za otvaranje/zatvaranje rampi, niti kako postupati kod potrebe podizanja rampe za vrijeme boravka u luci nevezano uz pripremu broda za plovidbu, kao niti tko je odgovoran za pojedinu operaciju podizanja i mehaničkog osiguranja pramčane rampe i pramčanih vrata”. “Zapovjednik broda i prvi časnik palube navode kako nisu bili svjesni da rampa može pasti ukoliko nije osigurana i ukoliko se isključi pumpa hidraulike sustava podizanja rampe” – to se također navodi u Izvješću Ministarstva, a jedan je od ključnih detalja kojim će se okrivljenici vjerojatno braniti, pokušavajući istodobno ukazati na odgovornost nadležnih u hijerarhiji Jadrolinije. “Posada broda nije bila na ogovarajući način upućena u sustav podizanja/spuštanja/osiguranja pramčane rampe obzirom na to da ne postoji odgovarajuća operativna uputa”, kao što “nije bila upoznata s tim da se rampu ne smije zadržavati u bilo kojem položaju osim donjeg položaja i gornjeg položaja u kojem rampa mora biti i mehanički osigurana”. Rekonstruirano je, naime, da je kapetan broda, nakon što je ugasio hidrauliku rampe i s komandnog broda krenuo dolje da kolege upozori neka mehanički osiguraju rampu, vođu palube upozorio kako rampu treba i mehanički osigurati, na što mu je ovaj odgovorio kako “nema rampa kamo ići” – očito čovjeku ni na pamet nije palo što bi se moglo dogoditi, i što se nažalost, koji časak kasnije, i dogodilo.

Sve u svemu, “upoznavanja posade sa samim brodom nije provedeno na odgovarajući način”, stoji u izvješću Ministarstva, u kojemu se dodaje i to “da je uputa za otvaranje/zatvaranje i osiguranje pramčanih vrata i pramčane rame trebala biti izražena može se zaključiti iz dodatne ISM prosudbe broda Lastovo provedene od strane HRB-a. Slijedom navedenog, ‘kompanija Jadrolinija, kod izrade ISM poslovnika broda Lastovo, nije poštivala zahtjeve Uredbe EZ br. 336/2006, kao niti zahtjeve Pravila za statutarnu certifikaciju putničih brodova u nacionalnoj plobivdi, odnosno zahtjeve Delegirane Uredbe Komisije EU 2020/411”.

Povrh toga, izvješće Ministarstva otkrilo je još jednu zapanjujuću činjenicu: rampa broda Lastovo u proteklim je godinama bila pala već dva puta, a da posada kobnog dana to uopće nije znala. “Do nekontroliranog pada rampe zbog nepoznatog razloga” došlo je 12. rujna 2006., a 9. studenog 2012. rampa je pala “uslijed puknuća hidrauličnog motora”. Pritom, u evidencijama Hrvatskog registra brodova “nema podataka da su situacije s padom pramčane rampe broda Lastovo prijavljene HRB-u”. Štoviše: “Uzevši u obzir da je 2006. rampa produžena za 500 mm, odnosno njena težina povećana je za više stotina kilograma, od HRB-a je zatražen podatak o tome da li je zbog povećane težine rampe obavljeno terećenje hidrauličkoog sustava rampe (…) Nema podataka u evidencijama HRB-a da je obavljeno terećenje rampe već samo postoji izvještaj prema kojem je novougrađena rampa testirana u radu”. Sve u svemu, “(…) Jadrolinija nije definirala jasne upute vezano uz operativne radnje održavanja sustava pramčane rampe (…)” i “(…) nije provodila održavanje broda sukladno definiranom ISM sustavu broda Lastovo”, a i “definirani sustav održavanja ne provodi se na način propisan ISM poslovnikom broda Lastovo”. Intrigantan je još jedan detalj: izvješće Ministarstva preporučilo je pokretanje prekršajnog postupka protiv tvrtke Jadrolinija, “odgovorne osobe u kompaniji” i zapovjednika broda Lastovo, ali samo je u slučaju “odgovorne osobe u kompaniji” upotrijebljena ovakva formulacija: “(…) ukoliko neće biti pokrenut kazneni postupak, predlaže se pokretanje prekršajnog postupka protiv odgovorne osobe”. U ostala dva slučaja, takva formulacija nije upotrijebljena, ali kazneni postupak pokrenut je samo protiv zapovjednika broda.

Bivši predsjednik Uprave Jadrolinije David Sopta dugo se pokušavao izvlačiti od bilo kakve odgovornosti, no sindikati pomoraca smatraju da je on prvi među odgovornima za tragediju Photo: Patrik Macek/PIXSELL

Nedvomisleno je i Završno izvješće Odjela za istrage nesreća u pomorskom prometu Agencije za istrživanje nesreća u zračnom, pomorskom i željezničkom prometu, koje obuhvaća 134 stranice. Dijelovi zaključka tog izvješća plastično oslikavaju granice moguće odgovornosti okrivljenika, ali i – čita li ih se pažljivo i s razumijevanjem – ukazuju na potencijalnu odgovornost nadležnih: “U redovnoj eksploataciji broda mehaničko zatvaranje i osiguravanje pramčane rampe predstavljao je posao koji se rutinski obavljao neposredno prije isplovljavanja. Na dan neposredno prije pomorske nesreće, podizanje pramčane rampe radi pregleda brtve pramčanog vizira predstavljalo je odstupanje od svakodnevne rutine isplovljavanja broda kada se rampa ustaljenom praksom zatvarala i osiguravala nakon što se podigne u krajnji gornji položaj. Potaknut uočenim odstupanjem od uobičajene, ustaljene prakse zatvaranja i osiguravanja rampe nakon njezina podizanja, zapovjednik pokušava dostupnim komunikacijskim sredstvima dozvati kolege, ali pozivi ostaju neodgovoreni. Na brodu se inače koriste samo tri VHF primopredajnika, koji se nalaze kod zapovjednika, vođe palube i kormilara zaduženog za vez na krmi, i svi su uređaji bez dodatne opreme koja bi olakšala komunikaciju u svakodnevnom radu, što bitno umanjuje mogućnost učinkovite komunikacije, posebice ako se u obzir uzme izražena buka hidrauličkoga sustava prilikom rukovanja rampom. Sigurno zatvaranje i osiguravanje pramčane rampe zahtijeva točno određeni slijed radnji koje se obavljaju na različitim udaljenim mjestima na brodu. Stoga sigurno zatvaranje i osiguravanje pramčane rampe zahtijeva pravovremenu i usklađenu komunikaciju i koordinaciju među članovima posade zaduženima za obavljanje tih radnji, osobito kada se u obzir uzme činjenica da izvedba sustava ne posjeduje namjenske automatske indikatore kojima se signalizira (ne)uspješnost zatvaranja i osiguravanja rampe, kao i otežani uvjeti zbog buke rada hidrauličkoga sustava. Zapovjednik je svjestan tih okolnosti, zbog čega se odlučuje na gašenje hidrauličke pumpe, kako bi eliminirao buku s ciljem da uspostavi komunikaciju s osobljem.”

Opis tu prerasta u pouzdanu uputu za buduće istražitelje, pa i one kaznene: “Gašenje hidrauličke pumpe uzrokuje pad radnoga tlaka u hidrauličkom sustavu, čime se gubi sposobnost zadržavanja rampe, koja pada slobodnim padom budući da prethodno nije bila osigurana. Stoga se obavljanje posla pregleda brtve pramčanog vizira na način koji odstupa od ‘svakodnevne rutine’ zatvaranja i osiguravanja pramčane rampe prije isplovljenja, gašenje hidrauličke pumpe, te otežane komunikacijsko-koordinacijske okolnosti uvjetovane dislociranim mjestima na brodu s kojih se rukuje, zatvara i osigurava pramčana rampa, nepostojanje indikatora njenoga zatvaranja i osiguravanja, izražena buka tijekom rada hidrauličkoga sustava i nedostatan broj VHF primopredajnika s pripadajućom opremom smatraju kontributivnim čimbenicima pomorske nesreće.” Jer, postavlja se pitanje – mogu li zapovjednici broda, okrivljenici u postupku, biti odgovorni za sve nabrojane propuste?

Nacionalu su predočene fotografije unutrašnjosti Jadrolinijinog trajekta Lastovo koje idu u prilog tvrdnjama osumnjičenih o lošem stanju broda, iz hrđavih cijevi šikljala je voda na protupožarnom vodu Photo: Nacional

Dalje se u zaključcima navodi: “Nitko od članova posade (…) nije izrazio sumnju da su okolnosti izvršenja pregleda ispod pramčane rampe nedovoljno sigurne, što je prije svega posljedica nepotpunog razumijevanja tehničkih karakteristika rampe, ali moguće i principa ukorijenjenih u radne procedure kompanije po kojima se na zaustavljanje radnih postupaka koji ugrožavaju sigurnost obvezuju isključivo zapovjednik i osobe odgovorne za primjenu pojedinog postupka, što može obeshrabriti ostale članove posade da ukažu na potencijalne opasnosti tijekom rada. Navedeno također spada u domenu kontributivnih čimbenika. (…) Nepotpuno razumijevanje izvedbe i tehničkih karakteristika hidrauličkog sustava pramčane rampe, koji ne posjeduje ugrađeni sigurnosni sustav automatskog kočenja, dovelo je do toga da rampa neposredno prije pomorske nesreće nije bila zatvorena i osigurana kako se to uobičajeno prakticiralo u rutinskom postupku koji prethodi isplovljavanju broda iz luke. Među određenim članovima posade prevladavalo je uvjerenje, temeljeno na iskustvu, da se rampa mora osigurati, ali je među svim članovima posade vladalo i uvjerenje da ne može nekontrolirano pasti onako kako se to dogodilo u dan pomorske nesreće. To je posljedica činjenice da na brodu nije bilo uputa za rukovanje rampom i pripadajućim hidrauličkim sustavom, kao ni pisanih informacija o tehničkoj izvedbi i karakteristikama iz kojih bi upoznavanje posade, neovisno o njenoj rotaciji, s principima rada takvoga sustava bilo moguće, pri čemu se samo upoznavanje članova posade prenosilo usmenim putem od iskusnijih prema novoukrcanim kolegama. Zbog toga se nepostojanje uputa i podrobnijih informacija o izvedbi i karakteristikama hidrauličkog sustava pramčane rampe što bi omogućilo njegovo razumijevanje, a time i ispravno rukovanje, smatra kontributivnim čimbenikom ove pomorske nesreće.”

“Kontributivnim čimbenikom nesreće” Agencija je označila i “neoznačavanje rampe kao kritičnog brodskog sustava” kao i “nedostatak metodologije po kojoj se takvi sustavi detektiraju”. Povrh toga i ovo: “Pojedini članovi posade, kao i tehničko osoblje kompanije zaduženo za tehničku podršku i sigurnost, nisu bili u spoznaji prošlih incidentnih situacija povezanih s rampama na brodu, iz kojih bi se mogle izvući pouke te osigurati da posada broda i osoblje budu svjesni potencijalnih opasnosti, neovisno o njihovom uzroku. To svjedoči da postojeći sustav vođenja evidencija glede održavanja ne doprinosi poznavanju sustava i opreme koja se nalazi na brodu, stoga se isti može ocijeniti kontributivnim čimbenikom. Kontributivnim čimbenikom smatra se i nedostatno kumulativno iskustvo trojice ključnih članova službe palube ukrcanih na brod ‘Lastovo’, a koji su prvi put unaprijeđeni na brodu ‘Lastovo’ u viša zvanja, i to u ljetnoj sezoni, što je općenito utjecalo na smanjenu razinu međusobne koordinacije, a kod pojedinih članova posade i smanjenu razinu svjesnosti, kada je u pitanju nužnost zatvaranja i osiguravanja rampe u svim okolnostima.”

Nacionalu su predočene fotografije unutrašnjosti Jadrolinijinog trajekta Lastovo koje idu u prilog tvrdnjama osumnjičenih o lošem stanju broda, iz hrđavih cijevi šikljala je voda na protupožarnom vodu Photo: Nacional

Naposljetku, izvješće Agencije jezgrovito sažima odgovornost za tragediju. “Nesporna je činjenica da je ljudski faktor imao utjecaj na slijed događaja koji su doveli do pomorske nesreće, jer je pramčana rampa, nakon što je postavljena u krajnji gornji položaj, ostala neosigurana i s ugašenom hidraulikom, za razliku od ustaljenog postupka kojim se zatvarala i osiguravala prije svakog isplovljavanja broda. Takvo postupanje članova posade proizlazi iz nepotpunog razumijevanja izvedbe i tehničkih karakteristika sustava pramčane rampe, što je posljedica nepostojanja uputa i informacija o pripadajućem hidrauličkom sustavu pramčane rampe na brodu, zbog čega se upoznavanje članova posade obavljalo temeljem praktičnog iskustva pomoraca.

Nepotpuno razumijevanje sustava nije utjecalo na sigurnost članova posade dokle god se rampom upravljalo ustaljenim postupkom u sklopu rutinskih operacija priveza i odveza broda, ali je u slijedu događaja povezanih s radnim zadatkom koji je predstavljao odstupanje od takve rutine dovelo do nekontroliranog pada rampe, zbog čega se nepotpuno razumijevanje sustava smatra prevladavajućim uzročnim čimbenikom ove pomorske nesreće. Opisane okolnosti potrebno je promatrati i u kontekstu svih ostalih prethodno navedenih kontributivnih čimbenika, kao i analize pomorske nesreće iz koje kontributivni čimbenici proizlaze. Nikako se ne može reći da članovi posade nisu uopće bili upoznati s rukovanjem pramčanom rampom, jer su mnogi i danima i mjesecima prije nesreće, upravljali istom na ustaljeni način prethodno stečenim iskustvom. Ovdje se radilo o djelomičnom, nepotpunom poznavanju sustava, koje je sa sigurnosnog aspekta opasnije od nepoznavanja.

Naime, ljudi će uvijek s oprezom pristupiti nečemu što znaju da ne poznaju, međutim ako rade u uvjerenju da poznaju sustav, njihovi koraci bit će samouvjereni, bez da predmnijevaju prisutnost kakvog rizika po njih i druge. Razumno je sa sigurnošću pretpostaviti da nitko ne bi stajao ispod rampe da je postojala svijest o mogućim opasnostima u takvom položaju, neovisno o tome je li među posadom postojalo saznanje o tome je li rampa osigurana ili nije. Stoga je za razumijevanje poduzetih radnji članova posade koje su prethodile padu pramčane rampe, kao i svih ostalih okolnosti pomorske nesreće, potrebno u cijelosti uzeti u obzir sve izneseno u ovom izvješću.” Uistinu, jedno od prvih pitanja poslije čitanja tih rečenica moglo bi biti: kako je moguće da je ŽDO okrivio pomorce za koje je struka ustanovila kako nisu bili svjesni opasnosti, a nije okrivio njihove pretpostavljene za čije je postupke struka utvrdila da su uzrokovali stanje u kojem zapovjednici broda nisu bili svjesni opasnosti?